Was leistet das Leistungsmanagement?

Grundvoraussetzung für die Kostenübernahme im Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist, dass die medizinischen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 KVG).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist zudem in weiteren Artikeln des Krankenversicherungsgesetzes und der Verordnung festgehalten. Die Krankenversicherer haben die Pflicht, die Wirtschaftlichkeit von abgerechneten Leistungen zu prüfen und Massnahmen gegen jene Leistungserbringer zu ergreifen, die sich nicht an diesen Behandlungserfordernissen orientieren. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ist ein wichtiges Instrument zur Sicherstellung der Kosteneffizienz von medizinischen Leistungen, die zu Lasten der Grundversicherung abgerechnet werden. Das gilt umso mehr, als der fehlende Wettbewerb unter den Leistungserbringern eine Tendenz zu suboptimalen Preis-/Leistungsverhältnissen begünstigt, weil die Krankenversicherer gezwungen sind, mit allen zugelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten etc.) Verträge abzuschliessen bzw. die von diesen abgerechneten Leistungen zu bezahlen.

 

Die drei Pfeiler der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten Leistungserbringung

Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ambulanten Leistungserbringer beruht auf drei Verfahren: den Einzelleistungskontrollen der Versicherer und den beiden von tarifsuisse durchgeführten Methoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung und des tarifcontrolling.


Einzelrechnungsprüfung

Das Ziel der Einzelrechnungsprüfung ist es, aufgrund der Abrechnung eines Leistungserbringers falsch oder ungerechtfertigt in Rechnung gestellte Tarifpositionen oder Preise zu erkennen. Die Einzelrechnungsprüfung wird vom Versicherer durchgeführt. Zur Prüfung der Einzelrechnungen verfügt der Versicherer über verschiedene Instrumente, die eine falsche Rechnungsstellung erkennen können. Es sind dies z.B. Regelprüfwerke, mit denen sich erkennen lässt, ob eine Rechnungsposition in Zusammenhang mit der in Rechnungsstellung von anderen Positionen nicht gerechtfertigt ist. Derartige Instrumente können auch das Nicht-Einhalten von Gesetzesvorgaben erkennen.


Wirtschaftlichkeitsprüfungen gem. Art. 56 Abs. 6 KVG

Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen.

Dabei werden im Namen der Krankenversicherer pauschale Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Leistungserbringern durchgeführt. santésuisse hat diesen Auftrag im Rahmen einer Dienstleistungsvereinbarung an tarifsuisse ag übertragen.


tarifcontrolling

Das Ziel des tarifcontrolling ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarife missbräuchlich anwenden und damit die Wirtschaftlichkeitsgebote verletzen. Dabei wird die Tarifanwendung (Pattern) des Leistungserbringers gegenüber seiner Vergleichsgruppe analysiert.

tarifsuisse führt das tarifcontrolling für Versicherer im Auftragsverhältnis durch.

Gesetzliche Grundlagen

Art. 32 KVG

Art. 56 Abs. 6 KVG

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