Was leisten die Wirtschaftlichkeitsprüfungen?

 

Grundsätzliches Beurteilungskriterium
Durchschnittskosten eines Leistungserbringers gegenüber einer Vergleichsgruppe. Auslöser: Analyse des Datenpools der Krankenversicherer.


Ziel
Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Wer überdurchschnittlich hohe Kosten ausweist, wird kontaktiert und gebeten, diese zu begründen. Nicht nachvollziehbar überhöhte Kosten muss der betroffene Leistungserbringer innerhalb einer vereinbarten Frist senken. Wirtschaftlichkeitsprüfungen sollen in erster Linie präventiv wirken. Rückzahlungsforderungen sind nicht das Ziel von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, können aber die Konsequenz sein. Sie werden nur gestellt, wenn der Leistungserbringer seine zu hohen Kosten nicht rechtfertigen kann oder will und wenn er überdies nicht genügende Anstrengungen unternimmt, um sie zu reduzieren.


Auftragsverhältnis
Im Namen der Krankenversicherer werden pauschale Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Leistungserbringern durchgeführt. santésuisse hat diesen Auftrag im Rahmen einer Dienstleistungsvereinbarung an tarifsuisse ag übertragen.


Methode
Die den Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu Grunde liegenden Daten werden in der ganzen Schweiz nach den gleichen wissenschaftlich fundierten, statistischen Methoden erhoben und analysiert. Seit dem Statistikjahr 2004 ist das Filterverfahren zur Ermittlung der potentiell unwirtschaftlich arbeitenden Leistungserbringer durch die Anwendung einer Varianzanalyse (ANOVA = Analysis of Variance) ergänzt worden. Dabei werden auf der Basis einer jährlich durchgeführten Kostenanalyse die Kostenstruktur des Leistungserbringers nach Alter und Geschlecht seiner Patienten mit der durchschnittlichen Kostenstruktur nach Alter und Geschlecht der gesamtschweizerischen Referenzgruppe verglichen. Allfällige, durch ältere Patienten entstandene Kosten können so erkannt werden. Kantonale Kostenunterschiede werden in der Analyse ebenfalls berücksichtigt. Damit kann der Vergleich gesamtschweizerisch durchgeführt werden und die Vergleichsgruppen werden entsprechend grösser.


Datenbasis
Die Datenbasis ist der Datenpool der Schweizer Krankenversicherer, der von der Abteilung Statistik der SASIS AG produziert wird. Der Datenpool enthält verdichtete Kostendaten pro Leistungserbringer und erreicht eine Abdeckung von 99%. Zur Ergänzung werden zur Beurteilung weitere Daten, z.B. Tarifpoolinformationen, beigezogen.


Weiterentwicklung
Neben der Weiterentwicklung der Methodik erarbeitet tarifsuisse die Grundlagen zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich «Spital ambulant».

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