Was leistet das tarifcontrolling?

 

Grundsätzliches Beurteilungskriterium:
Abgerechnete Tarifpositionen eines Leistungserbringers.
Auslöser: Pattern-Analyse des Tarifpools der Krankenversicherer


Ziel:
Das Ziel des tarifcontrolling ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarife missbräuchlich anwenden oder deren Rechnungen anderweitige Unregelmässigkeiten aufweisen und damit die Wirtschaftlichkeitsgebote verletzen. Dabei wird die Tarifanwendung (Pattern) durch den Leistungserbringer gegenüber seiner Vergleichsgruppe analysiert. Können Abweichungen nicht plausibel erklärt werden, wird eine Rückzahlungsforderung gestellt.


Auftragsverhältnis:
tarifsuisse führt das tarifcontrolling im Auftrag einzelner Krankenversicherer durch.


Methode:
Die dem tarifcontrolling zu Grunde liegenden Daten werden in der ganzen Schweiz nach den gleichen Methoden erhoben. Der Fokus wird auf die in Rechnung gestellten Tarifpositionen gelegt, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung. Fällt ein Leistungserbringer durch eine unrichtige Anwendung einer Tarifposition auf, wird ebenfalls eine Tarifanwendungsanalyse im Tarifpool über alle Ärzte resp. Leistungserbringer der gleichen Fachrichtung gemacht. Fokus ist somit nicht eine statistische Auffälligkeit über das total der abgerechneten Leistungen sondern über die Art, resp. unrichtige oder missbräuchliche, der Tarifanwendung. Ein Leistungserbringer der einen Tarif missbräuchlich anwendet, muss nicht notwendigerweise statistisch durch erhöhte Durchschnittskosten auffallen. Für missbräuchliche Tarifanwendung wird eine Rückzahlungsforderung gestellt. Im Gegensatz zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG werden in das tarifcontrolling von Beginn an alle Leistungserbringer (gemäss Art. 35 KVG, bspw. Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten) einbezogen. Aufgrund der Auswertung der konsolidierten Tarifpooldaten lassen sich Tarifanwendungsmissbräuche feststellen, die bei der Einzelrechnungskontrolle nicht auffällig sind.


Datenbasis:
Die Datenbasis ist der Tarifpool der Schweizer Krankenversicherer, der von der Abteilung Statistik der SASIS AG produziert wird. Der Tarifpool enthält die detaillierte Information, welche Tarifpositionen der verschiedenen Tarife (z.B. TARMED, Medikamente/SL, Analysenliste) von einem Leistungserbringer abgerechnet werden.

Zentrale Meldestelle für Unregelmässigkeiten

Die Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer zu kontrollieren. Dank ihren Rechnungsprüfungen werden gemäss einer Studie von santésuisse rund 10 Prozent der Kosten eingespart, die im ambulanten Bereich der Grundversicherung (KVG) anfallen. Um das Kosteneinsparungspotential noch weiter auszuschöpfen, hat tarifsuisse ag eine zentrale Tarifcontrolling-Meldestelle ins Leben gerufen. Sie hat zur Aufgabe, die tarifsuisse-Kunden unter den Krankenversicherern beim Ausbau und der Intensivierung ihrer Abrechnungskontrollen zu unterstützen.


Melden Sie uns Ihre Feststellung mittels unten stehendem Formular:


PDF-Formular zur Meldung von Unregelmässigkeiten

HINWEIS: Das Formular ist im PDF-Format hinterlegt. Obwohl der Hinweis «Daten können nicht gespeichert werden» erscheint, kann das Formular über die Funktion Datei «drucken» und mit entsprechender Wahl des Formats «PDF» gespeichert und danach auch per E-Mail versendet werden.

 

tarifcontrolling@tarifsuisse.ch


oder:


tarifsuisse ag

Tarifcontrolling-Meldestelle

Römerstrasse 20

4502 Solothurn

tarifcontrolling

     

  • Die tarifcontrolling-Meldestelle nimmt Hinweise zu Unregelmässigkeiten entgegen, die im Zusammenhang mit der Rechnungsstellung oder Tarifanwendung eines Leistungserbringers festgestellt werden.
  • Die gemeldeten Unregelmässigkeiten werden durch tarifsuisse-Experten systematisch analysiert und beurteilt.
  • Falls nötig, wird Rücksprache mit den betroffenen Leistungserbringern genommen.
  • Die Ergebnisse der Analysen werden den tarifsuisse-Kunden (Krankenversicherer) regelmässig und mit konkreten Empfehlungen für deren eigene Rechnungskontrollen kommuniziert.
  • Es handelt sich dabei um eine kostenlose Zusatzdienstleistung für Kunden der tarifsuisse ag.
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  • Krankenversicherer stehen oftmals im Zielkonflikt zwischen einer möglichst raschen Leistungsabwicklung und einer nachhaltigen Tarifkontrolle. Zwar stehen ihnen effiziente Informatiksysteme zur Verfügung, die nach gezielten Regeln eine systematische Rechnungsprüfung sicherstellen, doch fehlen für die fundierte Überprüfung von auffälligen Leistungserbringern oft die notwendigen Ressourcen.
  • Zudem führt die durch den jeweiligen Marktanteil limitierte Sicht auf das Gesamtverhalten eines Leistungserbringers nicht selten dazu, dass der einzelne Krankenversicherer nur ungenügende oder keine Massnahmen ergreifen kann.
  • Um die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, ist eine Überprüfung der Leistungserbringer unabdingbar. Die von santésuisse durchgeführten statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermögen zwar systematisch teure Ärzte zu entdecken, deren Kostenentwicklung zu beeinflussen und auch Rückforderungen durchzusetzen. Sie können jedoch falsche, missbräuchliche, ausreizende oder unwirtschaftliche Tarifanwendungen übersehen.
  • Es kann vorkommen, dass Patienten sich nicht getrauen, ihren Leistungserbringer persönlich auf die Leistungsabrechnung anzusprechen, da sie befürchten, danach schlechter behandelt zu werden.
  • Es gibt auch Fälle, in denen der Leistungserbringer sich nicht auf Diskussionen mit dem Patienten einlässt und der Patient gleichsam gezwungen ist, die Rechnungsstellung zu akzeptieren.
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Neben den Krankenversicherern können sich alle Personen und Organisationen, die Unregelmässigkeiten bei einem Leistungserbringer feststellen, an die tarifcontrolling-Meldestelle wenden.

Nein. Das tarifcontrolling konzentriert sich ausschliesslich auf Unregelmässigkeiten bei der Leistungsabrechnung. Für Schlichtungen bei Problemen zwischen Patienten und Krankenversicherern ist die Ombudsstelle in Luzern zuständig:

Ombudsmann Krankenversicherung

Postfach 3565

6002 Luzern

Tel. deutsch 041 226 10 10

Tel. franz. 041 226 10 11

Tel. ital. 041 226 10 12

E-Mail: info@om-kv.ch  

Internet: www.ombudsman-kv.ch

Zu allen Leistungserbringern, die gemäss Art. 35 KVG zu Lasten der Grundversicherung im ambulanten Bereich tätig sind:

     

  • Ärztinnen und Ärzte
  • Apotheker und Apothekerinnen
  • Chiropraktiker und Chiropraktikerinnen
  • Hebammen
  • Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen: Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegefachleute, Logopäden, Ernährungsberater, Spitex
  • Laboratorien
  • Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen
  • Spitäler
  • Geburtshäuser
  • Pflegeheime
  • Heilbäder
  • Transport- und Rettungsunternehmen
  • Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte dienen
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  • Für die Meldung von Verdachtshinweisen benutzen Sie bitte das Formular «Meldung über einen Leistungserbringer». Vergessen Sie bitte nicht, mögliche Beweismittel (Rechnungen, Schriftenwechsel etc.) dem Formular beizulegen. Krankenversicherer liefern solche Informationen selbstredend in anonymisierter Form.
  • Neben den Angaben, die Sie uns über den Leistungserbringer zur Verfügung stellen, sind wir auch auf Angaben zu Ihrer Person angewiesen, um bei Fragen oder Unklarheiten mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu können. Falls Sie das nicht wünschen, können Sie uns Ihre Hinweise selbstverständlich auch anonym mitteilen.
  • Alle Ihre Daten und Angaben werden vertraulich behandelt!
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Ablaufschema Meldestelle

Phase 1:
Die Meldestelle der tarifsuisse ag nimmt Hinweise entgegen und leitet sie der zuständigen Fachabteilung zur ersten Abklärung weiter.

Phase 2:
Die entsprechende Fachabteilung prüft den Input und entscheidet, ob der Verdachtshinweis weiterverfolgt werden soll. Erweist sich der Verdacht als unbegründet, erfolgt eine Rückmeldung an die Person, die den Fall gemeldet hat (Phase 5).

Phase 3:
Erhärtet sich ein Verdacht, wird der Fall zur strukturierten und systematischen Analyse der Abteilung Wirtschaftlichkeitsprüfungen übergeben. Zeigen deren Ermittlungen, dass die Tarifanwendung begründet war, wird der Fall abgeschlossen und es erfolgt eine Rückmeldung an die Person, die den Fall gemeldet hat (Phase 5).

Phase 4:
Sollte sich eine falsche, ausreizende oder missbräuchliche Tarifanwendung feststellen lassen, wird der Leistungserbringer kontaktiert und um eine Erklärung ersucht.
Ist die Begründung des Leistungserbringers nachvollziehbar, erfolgen keine weiteren Schritte. Die Person, welche den Verdacht gemeldet hat, wird entsprechend informiert (Phase 5).

Phase 5:
Nach den Abklärungen erhält die Person, welche den Hinweis gemeldet hat, wenn immer möglich eine schriftliche Rückmeldung.
Die Kunden der tarifsuisse ag werden regelmässig über die erfolgten Abklärungen informiert und mit konkreten Empfehlungen zur Intensivierung und zum Ausbau ihrer Abrechnungskontrollen bedient.

     

  • Zeitaufwand für die Auskunftserteilung an tarifsuisse ag (eigene Analysen, Abklärungen, Korrespondenzen)
  • Verschärfte Rechnungskontrollen durch die Krankenversicherer
  • Mögliche Rückforderungen von falsch oder zu viel abgerechneten Leistungen durch die Krankenversicherer
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Für die der tarifsuisse ag angeschlossenen Krankenversicherer

Ansprechpartner