Le rôle du département Management des prestations

Pour que les coûts puissent être pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, les prestations médicales doivent être efficaces, adéquates et économiques (art. 32 LAMal).

Le principe de l’économicité est rappelé dans plusieurs articles de la loi sur l’assurance maladie et de son ordonnance principale. Les assureurs maladie ont l’obligation de contrôler l’économicité des prestations décomptées et de prendre des mesures à l’encontre les fournisseurs de prestations qui ne se conforment pas aux règles en matière de traitement.

Le contrôle de l’économicité est un instrument important pour s’assurer de l’efficience des prestations médicales à charge de l’assurance maladie obligatoire. En effet, le manque de concurrence a tendance à optimiser les prix par rapport aux prestations fournies dans la mesure où les assureurs-maladie sont contraints de signer des conventions avec tous les fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, physiothérapeutes, etc.) et à payer les prestations qu’ils facturent.

 

Les trois piliers de l’examen de l’économicité des prestations ambulatoires

L’examen de l’économicité des prestations ambulatoires repose sur trois processus : les contrôle individuel des factures par les assureurs-maladie et sur les deux processus de contrôles élaborés par tarifsuisse, l’examen de l’économicité et le tarif controlling.

Le contrôle individuel des factures

Le but du contrôle individuel des factures est de reconnaître sur la base des factures d’un fournisseur de prestations des positions tarifaires ou des prix erronés ou injustifiés. Ce contrôle est effectué par l’assureur-maladie. Pour ce faire, il a recours à différents instruments lui permettant de découvrir une facturation fausse. Il s’agit notamment d’outils de contrôle informatisés qui permettent de repérer si la position facturée n’est pas justifiée en raison des autres positions facturées. De tels instruments aident également à discerner le non-respect de normes légales.

Le contrôle du caractère économique des prestations (art.56 al.6 LAMal)

Le but des contrôles de l’économicité est d’identifier les médecins dont le coût moyen par patient, se situe significativement au-dessus de la moyenne.

Les assureurs-maladie, membres de santésuisse, ont mandaté la fédération, d’établir, en leur nom, des évaluations d’économicité des médecins de cabinet. Dans le cadre d’un mandat de prestations, santésuisse a confié cette tâche a tarifsuisse. Des assureurs-maladie qui ne sont pas membre de santésuisse ont également confié un tel mandat à tarifsuisse.

Le tarifcontrolling

Le but du tarifcontrolling et de repérer les fournisseurs de prestations qui appliquent de manière abusives les tarifs en violant les principes d’économicité. Pour ce faire tarifsuisse compare l’application du tarif par le fournisseur de prestations avec son groupe de contrôle.

farifsuisse procède au tarifcontrolling sur la base de mandat donné par les assureurs-maladie.

Interlocuteurs