Le rôle du tarifcontrolling

But
Le but du tarifcontrolling et de repérer les fournisseurs de prestations, qui appliquent de manière abusive les tarifs ou dont les factures présentent d’autres irrégularités et violent par conséquent les principes d’économicité. Pour ce faire tarifsuisse compare l’application du tarif par le fournisseur de prestations avec son groupe de contrôle. Une demande de restitution est adressée aux fournisseurs de prestations qui ne peuvent expliquer à satisfaction les écarts trouvés. Pour ce faire tarifsuisse compare l’application du tarif par le fournisseur de prestations avec son groupe de contrôle. 

Mandat
tarifsuisse procède au tarifcontrolling sur mandat d’assureurs-maladie. 

Critères d’évaluation
Positions tarifaires décomptées par un fournisseur de prestations
Déclencheur : analyse par comparaison avec un groupe de contrôle du pool tarifaire 

Methode
Les données nécessaires au tarifcontrolling sont recensées pour toute la Suisse selon des méthodes identiques. Le contrôle porte sur les positions tarifaires qui sont facturées par un fournisseur de prestations, c’est-à-dire qu’il est procédé à une analyse de l’application du tarif. S’il est constaté que le fournisseur de prestation se fait remarquer en raison d’une mauvaise application d’une position tarifaire, il est procédé dans le pool tarifaire à une analyse de l’application du tarif pour tous les médecins, respectivement fournisseurs de prestations, de la même spécialité. L’attention ne porte pas sur une particularité statistique qui porte sur l’ensemble des prestations facturées, mais sur la manière frauduleuse ou erronée de l’application du tarif. Un fournisseur de prestations qui utilise frauduleusement ou de manière erronée une position tarifaire, ne se fera pas nécessairement remarquer statistiquement en raison de coûts moyens trop élevés. En cas d’utilisation erronée de positions tarifaires, une demande de restitution est adressée au fournisseur de prestations. Au contraire de l’évaluation de l’économicité au sens de l’art. 56 al. 6 LAMal, on intègre dans le tarifcontrolling tous les fournisseurs de prestations au sens de l’art 35 LAMal (médecins, hôpitaux, physiothérapeutes). Grâce à l’exploitation des données du pool tarifaire, des applications erronées de positions tarifaires sont possibles, qui ne sont pas visibles à l’occasion des contrôles individuels des factures.

Bases de données
La base de données est constituée par le pool tarifaire de santésuisse produit par la division statistique de SASIS SA. Il contient des informations détaillées sur les positions tarifaires des différents tarifs (TARMED, Médicaments/LS) qui sont facturées par un fournisseur de prestations.

Centrale d’annonces pour les irrégularités

Les assureurs-maladies ont le mandat légal de contrôler l’économicité des fournisseurs de prestations. Grâce aux contrôles de leurs factures, dix pourcent des coûts ont pu être économisés dans le secteur ambulatoire de l’assurance obligatoire des soins, comme le confirme une étude de santésuisse. Afin d’exploiter mieux encore ce potentiel d’économie, tarifsuisse sa a créé une centrale d’annonces / tarifcontrolling. La mission de cette dernière est de soutenir les clients de tarifsuisse sa, dont les assureurs maladies, dans leurs contrôles de facturation et de les intensifier.


Annoncez vos constats via le formulaire ci-dessous :


PDF-Formulaire pour annoncer une irrégularité

Le formulaire est disponible en format PDF. Etant donné que les informations stockées ne peuvent pas être directement enregistrées, vous devez l’imprimer en format « PDF» et nous le transmettre par E-Mail

 

tarifcontrolling@tarifsuisse.ch


ou:


tarifsuisse ag

Tarifcontrolling-Meldestelle

Römerstrasse 20

4502 Solothurn

tarifcontrolling

     

  • Afin de constater les irrégularités, la centrale de contrôle tarifaire a besoin des données se rapportant à la facturation ou à l’application des tarifs des fournisseurs de prestations. 
  • Les irrégularités reportées seront systématiquement appréciées et analysées par les experts de tarifsuisse sa.
  • Si nécessaire, des entretiens seront organisés avec les fournisseurs de prestations identifiés comme suspects.
  • Les résultats des analyses ainsi que des recommandations concrètes sur le contrôle de la facturation seront régulièrement communiqués aux clients de tarifsuisse sa (les assureurs-maladie).
  • Il s’agit ici d’une offre supplémentaire gratuite pour les clients de tarifsuisse sa.
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  • Les assureurs-maladie sont souvent partagés entre d’un côté la volonté de traiter rapidement les donnés et de l’autre, d’effectuer des contrôles sur le long terme. Bien qu’ils aient des systèmes informatiques performants à disposition, des règles bien spécifiques sont nécessaires pour assurer les contrôles de la facturation. En outre, les ressources pour effectuer un examen approfondi des fournisseurs de prestations suspects font souvent défaut aux assureurs-maladie.
  • De plus, le nombre limité de parts de marché respectives ne permet pas une vue d’ensemble sur tous les fournisseurs de prestations. En effet, un assureur-maladie, à lui seul, ne peut se lancer dans une telle entreprise.
  • Pour endiguer les coûts de la santé, le contrôle des fournisseurs de prestations est inévitable. Les statistiques de santésuisse sur l’économicité permettent clairement d’identifier les médecins systématiquement trop chers. Il est ainsi possible de corriger l’expansion de ces frais, voire d’en exiger le remboursement. Les tarifications fausses, abusives, excessives ou non-économiques ne peuvent donc plus être ignorées.
  • Il peut arriver que les patients n’aient pas confiance en leurs fournisseurs de prestations, en ce qui concerne la facturation de leurs services. Pourtant, ils n’osent pas aborder directement la question avec ces derniers de peur de ne plus être traités de façon optimale.
  • Il existe aussi des cas où les fournisseurs de prestations n’acceptent pas de discuter avec le patient et celui-ci n’a donc pas d’autre choix que d’accepter la facturation.
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En plus des assureurs-maladie, toute personne ou organisation constatant des irrégularités chez un fournisseur de prestations peut les signaler à la centrale d’annonce du tarifcontrolling.

Non. Le tarifcontrolling se concentre exclusivement sur les irrégularités des fournis-seurs de prestations. En ce qui concerne l’arbitrage entre les patients et les assureurs-maladie l’office de médiation de Lucerne est compétent :

Ombudsmann de l’assurance-maladie

Tel. allemand 041 226 10 10

Tel. français 041 226 10 11

Tel. italien 041 226 10 12

E-Mail: info@om-kv.ch 

Internet: www.ombudsman-kv.ch

De tous les fournisseurs de prestations au sens de l’article 35 LAMal soit

     

  • Les médecins ;
  • Les pharmaciens ;
  • Les chiropraticiens ;
  • Les sages-femmes ;
  • Les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient ;
  • Les laboratoires ;
  • Les centres de remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeu-tiques ;
  • Les hôpitaux ;
  • Les maisons de naissance ;
  • Les établissements médico-sociaux ;
  • Les établissement de cure balnéaire ;
  • Les entreprises de transport et de sauvetage ;
  • Les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.
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  • Pour dénoncer des éléments suspects vous devez utiliser le formulaire « Signalement d’un fournisseur de prestations ». Veuillez ne pas oublier d’y joindre les moyens de preuves (factures, correspondances, etc.). Bien entendu, ces informations sont transmises par les assureurs-maladie sous forme anonyme.
  • En plus des informations que vous nous mettez à disposition sur les fournisseurs de prestations, nous comptons aussi sur vos informations personnelles afin de pouvoir préciser nos questions et incertitudes. Si vous ne souhaitez pas que nous accédions directement à ces données vous pouvez, bien sûr, les anonymiser.
  • Sachez encore que nous garantissons la stricte confidentialité de toutes les données que vous nous transmettrez.
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Schéma organisationnel de la centrale d’annonce du tarifcontrolling :

Phase 1:
La centrale d’annonce du tarifcontrolling de tarifsuisse sa reçoit les informations sur le cas suspect et les transmet au département compétent pour un premier éclair-cissement de la situation.

Phase 2:
Le département responsable vérifie les inputs et décide s’il faut continuer ou non les investigations sur le cas en question. S’il ressort que les soupçons sont dénués de tout fondement, une réponse est adressée à la personne ayant signalé le cas (Phase 5).

Phase 3:
Si les soupçons préalables sont justifiés, le département de contrôle d’économicité analyse le cas de façon systématique et structurée. Si leurs investigations montrent que l’application du tarif était justifiée, ils ne donnent aucune suite au dossier et ré-pondent à la personne leur ayant adressé le cas (Phase 5). DIV>

Phase 4:

     

  • Si une application erronée, excessive ou abusive du tarif est constatée, le fournis-seur de prestations doit donner des explications sur sa pratique.
  • Si le fournisseur de prestations peut justifier ses particularités, aucune suite ne sera donnée et la personne ayant suspecté ledit fournisseur de prestations en sera informée (Phase 5).
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Phase 5:

     

  • Après que les éclaircissements aient été communiqués à la personne ayant dé-noncé le cas, cette dernière peut toujours adresser ses commentaires par écrit.
  • Les clients de tarifsuisse sa seront régulièrement informés des requêtes menées et pourront bénéficier de recommandations concrètes afin d’intensifier l’évaluation des prestataires de soins.
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  • Ces derniers devront prendre le temps de répondre et de fournir des informations à tarifsuisse sa (analyses, éclaircissements, correspondances).
  • Les assureurs-maladies feront des contrôles de factures plus stricts.
  • Possible remboursement des prestations facturées à l’assurance-maladie jugées in-justes ou excessives.
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Pour les caisses-maladie affiliées à tarifsuisse sa.

Interlocuteur