Was leistet das Leistungsmanagement?

Grundvoraussetzung für die Kostenübernahme im Krankenversicherungsgesetz (KVG) ist, dass die medizinischen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 KVG).

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist zudem in weiteren Artikeln des Krankenversicherungsgesetzes und der Verordnung festgehalten. Die Krankenversicherer haben die Aufgabe, die Wirtschaftlichkeit von abgerechneten Leistungen zu prüfen und allenfalls Massnahmen gegen jene Leistungserbringer zu ergreifen, die sich nicht an diesen Behandlungserfordernissen orientieren. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit ist ein wichtiges Instrument zur Sicherstellung der Kosteneffizienz von medizinischen Leistungen, die zu Lasten der Grundversicherung abgerechnet werden. Das gilt umso mehr, als der fehlende Wettbewerb unter den Leistungserbringern eine Tendenz zu suboptimalen Preis-/Leistungsverhältnissen begünstigt, weil die Krankenversicherer gezwungen sind, mit allen zugelassenen Leistungserbringern (Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten etc.) Verträge abzuschliessen bzw. die von diesen abgerechneten Leistungen zu bezahlen.

 

Die vier Pfeiler der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitskontrollen der Leistungserbringung

Die Überprüfung der Leistungsvergütung der Leistungserbringer beruht auf vier Pfeilern: der Prüfung der Rechnung durch den Versicherten, den Einzelrechnungskontrollen der Versicherer und den beiden nachgelagerten Wirtschaftlichkeits-, Leistungs- resp. Tarifkontrollen von tarifsuisse ag.


Einzelrechnungsprüfung

Das Ziel der Einzelrechnungsprüfung ist es, aufgrund der Abrechnung eines Leistungserbringers falsch oder ungerechtfertigt in Rechnung gestellte Tarifpositionen oder Preise zu erkennen. Die Einzelrechnungsprüfung wird vom Versicherer durchgeführt. Zur Prüfung der Einzelrechnungen verfügt der Versicherer über verschiedene Instrumente, die eine falsche Rechnungsstellung erkennen können.


Wirtschaftlichkeitsprüfungen gem. Art. 56 Abs. 6 KVG

Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen.

Dabei werden im Namen der Krankenversicherer pauschale Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Leistungserbringern durchgeführt. santésuisse hat diesen Auftrag im Rahmen einer Dienstleistungsvereinbarung an tarifsuisse ag übertragen.


tarifcontrolling

Das Ziel des tarifcontrollings ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarife falsch anwenden oder deren Fakturierung anderweitige Unregelmässigkeiten aufweist (Tarifvertrags- resp. Gesetzeskonformität). Dabei wird beispielsweise die Tarifanwendung des Leistungserbringers gegenüber seiner Vergleichsgruppe analysiert.

tarifsuisse tarifcontrolling handelt namens und im Auftrag von Kostenträgern.

 

Gesetzliche Grundlagen

Art. 32 KVG

Art. 56 Abs. 6 KVG

Ansprechpartner