Le rôle du département Management des prestations

Les prestations médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal) pour être prises en charge au titre de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).

Le principe de l’économicité est mentionné dans plusieurs articles de la loi sur l’assurance-maladie et de son ordonnance. Les assureurs-maladie ont le devoir de contrôler l’économicité des prestations facturées et de prendre des mesures à l’encontre des fournisseurs de prestations qui ne se conforment pas aux exigences en matière de traitement médical. Le contrôle de l’économicité est un instrument important pour garantir l’efficacité des coûts des prestations médicales à charge de l’assurance-maladie obligatoire. Cela est d’autant plus important que le manque de concurrence entre les fournisseurs de prestations favorise une tendance à optimiser les prix par rapport aux prestations fournies dans la mesure où les assureurs-maladie sont contraints de signer des conventions avec tous les fournisseurs de prestations admis (médecins, hôpitaux, physiothérapeutes, etc.) et à payer les prestations que ces derniers facturent.

 

Les quatre piliers du contrôle des factures et de l’évaluation de l’économicité des prestations

Le suivi des prestations facturées repose sur quatre piliers: le contrôle de la facture par l’assuré, le contrôle individuel des factures par les assureurs-maladie, ainsi que les deux activités propres à tarifsuisse : la détection des irrégularités ainsi que le contrôle du caractère économique des prestations facturées.

 

Le contrôle individuel des factures

Le but du contrôle individuel des factures est d’identifier, sur la base des factures d’un fournisseur de prestations, des positions tarifaires ou des prix erronés voire injustifiés. Ce contrôle individuel est effectué par l’assureur-maladie. Pour ce faire, il a recours à différents instruments lui permettant de détecter une facturation erronée.  

 

Le contrôle du caractère économique des prestations (art.56 al.6 LAMal)

Le but des contrôles de l’économicité est d’identifier les fournisseurs de prestations dont les coûts se situent significativement au-dessus de la moyenne.

Des évaluations d’économicité forfaitaires de fournisseurs de prestations sont réalisées au nom des assureurs-maladie. Dans le cadre d’un mandat de prestations, santésuisse a confié cette tâche à tarifsuisse.    

 

Le tarifcontrolling

Le but du tarifcontrolling est d’identifier les fournisseurs de prestations qui appliquent de manière erronée les tarifs ou dont la facturation présente d’autres irrégularités (conformité avec la convention tarifaire voire la loi). Pour ce faire tarifsuisse compare par exemple l’application du tarif par le fournisseur de prestations avec son groupe de contrôle.

tarifsuisse tarifcontrolling agit au nom et sur mandat des répondants de coûts.

 

Interlocuteurs