Évaluation d’économicité

Critère d’évaluation de base

Les coûts moyens d’un fournisseur de prestation sont comparés à un groupe de contrôle. Élément déclenchant : analyse du pool des données des assureurs-maladie.

But

L’objectif de l’évaluation de l’économicité est d’identifier les fournisseurs de prestations dont les coûts se situent « significativement au-dessus de la moyenne ». Le fournisseur de prestations qui présente des coûts« significativement au-dessus de la moyenne » sont contactés et priés de les justifier. Le fournisseur de prestations doit réduire les coûts qui se situent au-dessus de la moyenne et qui ne peuvent être justifiés dans un délai convenu. Les évaluations de l’économicité ont avant tout un rôle préventif. Les demandes de restitutions ne sont pas l’objectif premier de ce type de contrôle, mais peuvent en être la conséquence.On ne procède aux demandes de restitution que lorsque le fournisseur de prestations ne peut pas ou ne veut pas justifier ses coûts trop élevés, voire s’il ne fait pas suffisamment d‘efforts pour les réduire.

Mandat

Des évaluations de l’économicité sont exécutés auprès de fournisseurs de prestations au nom des assureurs-maladie. santésuisse a confié cette tâche à tarifsuisse dans le cadre d’un mandat de prestations.

Methode

Les données provenant du pool de données et du pool tarifaire de SASIS SA, qui sont utilisées pour réaliser les évaluations d’économicité des médecins, sont recensées et analysées selon des méthodes statistiques fondées scientifiquement et valables pour toute la Suisse. Depuis l’année statistique 2017, la procédure de détermination des fournisseurs de prestations travaillant éventuellement de manière non économique repose sur la méthode d’analyse convenue entre santésuisse, curafutura et la FMH. Celle-ci calcule, à l’aide d’un modèle de régression, l’impact des facteurs de morbidité suivants sur les coûts:

• âge et sexe des patients;
• groupes de coûts des médicaments administrés pour certaines maladies chroniques (Pharmaceutical Cost Groups, PCG);
• nombre de jours d’hospitalisation des patients au cours de l’année précédente;
• franchise des patients.

Le niveau des coûts des médecins est corrigé de l'impact de ces facteurs de morbidité et de l'impact du canton ainsi que du groupe de spécialistes avant que les coûts par patient des différents fournisseurs de prestations ne soient comparés à ceux du groupe de référence pour toute la Suisse.

Bases de données

La base de données est constituée par le pool de données de santésuisse produite par la division statistique de SASIS SA. il contient les décomptes des fournisseurs de prestations de plus de 98% de tous les assurés de Suisse. En complément de l’évaluation, d’autres données tel que les informations du pool tarifaire sont utilisées. 

Développement

En plus du développement permanent de la méthode d’évaluation, tarifsuisse élabore les bases théoriques pour le contrôle de l’économicité dans le domaine « hospitalier ambulatoire ».