Le rôle du tarifcontrolling

 

Critère d’évaluation de base
Positions tarifaires facturées par un fournisseur de prestations
Déclencheur: analyse du pool tarifaire des assureurs-maladie

 

But
Le but du tarifcontrolling est d’identifier les fournisseurs de prestations, qui appliquent de manière erronée les tarifs ou dont la facturation présente d’autres irrégularités, et qui de ce fait enfreignent notamment la protection tarifaire (art. 44 LAMal) ou le principe d’économicité. Pour ce faire tarifsuisse compare par exemple l’application du tarif par le fournisseur de prestations avec son groupe de contrôle. Une demande de restitution est adressée au fournisseur de prestations si aucune justification plausible ne peut être avancée.

 

Mandat
tarifsuisse tarifcontrolling agit au nom et à la demande de plusieurs répondants des coûts intéressés, principalement des assureurs-maladie. 

 

Procédure type
Les données nécessaires au tarifcontrolling sont collectées dans toute la Suisse selon des critères uniformes. Le contrôle porte sur les positions tarifaires facturées, il s’agit donc d’une analyse de l’application du tarif. L’attention ne porte donc pas sur le montant total des prestations facturées, mais sur la manière d’appliquer le tarif. Un fournisseur de prestations qui applique frauduleusement un tarif ne se fera pas nécessairement remarquer statistiquement par des coûts moyens trop élevés. Pour compenser les honoraires versés indûment suite à une mauvaise application du tarif, une demande de restitution est établie. L’évaluation porte sur tous les fournisseurs de prestations. Grâce à l’exploitation des données consolidées, des applications abusives de tarifs peuvent être constatées, alors qu’elles n’auraient pas été visibles lors des contrôles individuels des factures.

 

Bases de données
La base de données se compose avant tout du pool tarifaire des assureurs-maladie suisses, géré par le département Statistiques de SASIS SA. Le pool tarifaire contient des informations détaillées sur les positions tarifaires facturées par un fournisseur de prestations dans les différents systèmes tarifaires (TARMED, Médicaments/LS).

Centrale d’annonces : signaler des irrégularités

Les assureurs-maladies ont le devoir, entre autres, de contrôler que les prestations fournies soient conformes à la loi ainsi qu’aux systèmes tarifaires et qu’elles respectent les critères d’économicité. La section tarifcontrolling effectue avant tout elle-même des recherches et des analyses, et découvre ainsi des irrégularités. Afin d’élargir le potentiel d’économie, tarifsuisse sa a créé une centrale d’annonces du tarifcontrolling. La mission de cette dernière est avant tout de soutenir les assureurs-maladie au niveau du développement et de l’intensification des contrôles de la facturation.


Annoncez vos constats via le formulaire ci-dessous :


Formulaire PDF pour annoncer une irrégularité

REMARQUE : le formulaire est disponible en format PDF. Bien que le message « Les données ne peuvent pas être sauvegardées » s'affiche, le formulaire peut être sauvegardé à l'aide de la fonction « Imprimer fichier » puis en sélectionnant le format « PDF » approprié. Le document peut finalement être envoyé à l’adresse suivante :

 

tarifcontrolling@tarifsuisse.ch


ou:


tarifsuisse sa

Centrale d'annonces tarifcontrolling

Römerstrasse 20

4502 Soleure

tarifcontrolling

  • Un assureur-maladie ne détient généralement qu’une petite part du marché. Ainsi, les informations à sa disposition ne lui suffisent pas à cerner le comportement d’un fournisseur de prestations et à avoir une vue d’ensemble.
  • Pour endiguer les coûts de la santé, le contrôle des fournisseurs de prestations est inévitable. Les évaluations d’économicité de santésuisse permettent certes d’identifier les médecins systématiquement trop chers, d’influer sur l’évolution des coûts et d’exiger des remboursements, mais elles ne permettent pas de détecter des applications tarifaires erronées, abusives, excessives ou non économiques.

En plus des assureurs-maladie, toute personne ou organisation constatant des irrégularités chez un fournisseur de prestations peut les signaler à la centrale d’annonce du tarifcontrolling.

Non. Le tarifcontrolling se concentre exclusivement sur les irrégularités dans les décomptes de prestations. En ce qui concerne l’arbitrage entre les patients et les assureurs-maladie, l’office de médiation de Lucerne est compétent :

Ombudsmann de l’assurance-maladie

Tél. : 041 226 10 11 pour le français

Tél. : 041 226 10 10 pour l‘allemand

Tél. : 041 226 10 12 pour l‘italien

E-Mail: info@om-kv.ch 

Site: http://www.ombudsman-kv.ch/

  • Les médecins ;
  • Les pharmaciens ;
  • Les chiropraticiens ;
  • Les sages-femmes ;
  • Les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient ;
  • Les laboratoires ;
  • Les centres de remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeu-tiques ;
  • Les hôpitaux ;
  • Les maisons de naissance ;
  • Les établissements médico-sociaux ;
  • Les établissement de cure balnéaire ;
  • Les entreprises de transport et de sauvetage ;
  • Les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.
  • Pour dénoncer des éléments suspects, vous devez utiliser le formulaire «Formulaire PDF PDF pour annoncer une irrégularité ». Veuillez ne pas oublier d’y joindre les preuves (factures, correspondances, etc.). Bien entendu, ces informations sont transmises par les assureurs-maladie sous forme anonyme..
  • En outre, nous vous serions reconnaissants de nous laisser vos coordonnées. Ainsi, nous pourrions vous contacter en cas de questions. Si vous ne le souhaitez pas, vous pouvez bien sûr anonymiser les données que vous nous communiquez.
  • Les assureurs-maladies feront des contrôles plus rigoureux des factures.
  • Les assureurs-maladies représentés par tarifsuisse feront des demandes de restitution des prestations facturées à tort ou en trop.

Interlocuteur