Wie funktionieren die Wirtschaftlichkeitsprüfungen?

 

Grundsätzliches Beurteilungskriterium
Durchschnittskosten eines Leistungserbringers gegenüber einer Vergleichsgruppe. Auslöser: Analyse des Datenpools der Krankenversicherer.


Ziel
Das Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist es, „statistisch auffällige“ Leistungserbringer zu erkennen, deren Kosten signifikant über dem Durchschnitt liegen. Wer überdurchschnittlich hohe Kosten ausweist, wird kontaktiert und gebeten, diese zu begründen. Nicht nachvollziehbar überhöhte Kosten muss der betroffene Leistungserbringer innerhalb einer vereinbarten Frist senken. Wirtschaftlichkeitsprüfungen sollen in erster Linie präventiv wirken. Rückzahlungsforderungen sind nicht das Ziel von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, können aber die Konsequenz sein. Sie werden nur gestellt, wenn der Leistungserbringer seine zu hohen Kosten nicht rechtfertigen kann oder will bzw. wenn er nicht genügende Anstrengungen unternimmt, um sie zu reduzieren.


Auftragsverhältnis
Im Namen der Krankenversicherer werden pauschale Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Leistungserbringern durchgeführt. santésuisse hat diesen Auftrag im Rahmen einer Dienstleistungsvereinbarung an tarifsuisse ag übertragen.


Methode

Die den Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei den Ärztinnen und Ärzten zu Grunde liegenden Daten des Daten- und Tarifpools der SASIS AG werden in der ganzen Schweiz nach den gleichen, wissenschaftlich fundierten statistischen Methoden erhoben und analysiert. Seit dem Statistikjahr 2017 basiert das Screening zur Ermittlung der potentiell unwirtschaftlich arbeitenden Leistungserbringer auf der zwischen santésuisse, curafutura und der FMH vereinbarten Screening-Methode. Diese berechnet mit einem Regressionsmodell den Einfluss folgender Morbiditätsfaktoren auf die Kosten:

  • Alters- und Geschlechtsverteilung der Patienten;
  • Kostengruppen von Medikamenten, die bei gewissen chronischen Krankheiten abgegeben werden (Pharmaceutical Cost Groups (PCGs);
  • im Vorjahr im Spital verbrachte Tage der Patienten;
  • Franchise der Patienten.

Das Kostenniveau der Ärztinnen und Ärzte wird um den Einfluss dieser Morbiditätsfaktoren sowie den Einfluss des Kantons und der Facharztgruppe korrigiert, bevor die Kosten pro Erkrankten der einzelnen Leistungserbringer dann mit jenen der gesamtschweizerischen Referenzgruppe verglichen werden.


Datenbasis
Die Datenbasis ist der Datenpool der Schweizer Krankenversicherer, der von der Abteilung Statistik der SASIS AG produziert wird. Der Datenpool enthält verdichtete Kostendaten pro Leistungserbringer und erreicht eine Abdeckung von 99%. Zur Ergänzung werden zur Beurteilung weitere Daten, z.B. Tarifpoolinformationen, beigezogen.


Weiterentwicklung
Neben der Weiterentwicklung der Methodik erarbeitet tarifsuisse die Grundlagen zur Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Bereich «Spital ambulant».

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