Was leistet das tarifcontrolling?

 

Grundsätzliches Beurteilungskriterium:
Fakturierte Tarifpositionen eines Leistungserbringers.
Auslöser: Analyse des Tarifpools der Krankenversicherer


Ziel:
Das Ziel des tarifcontrollings ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarife unrichtig anwenden oder deren Fakturierung anderweitige Unregelmässigkeiten aufweist, wodurch insbesondere der Tarifschutz (Art. 44 KVG) oder das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt werden. Dabei wird beispielsweise die Tarifanwendung des Leistungserbringers gegenüber seiner Vergleichsgruppe analysiert. Können Abweichungen nicht plausibel erklärt werden, wird eine Rückzahlungsforderung geltend gemacht.


Auftragsverhältnis:
tarifsuisse tarifcontrolling handelt namens und im Auftrag in der Regel mehrerer interessierter Kostenträger, zumeist Krankenversicherer.


Typische Vorgehensweise:
Die dem tarifcontrolling zu Grunde liegenden Daten werden in der ganzen Schweiz nach einheitlichen Kriterien erhoben. Der Fokus wird auf die in Rechnung gestellten Tarifpositionen gelegt, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung. Schwerpunkt der Betrachtung ist somit nicht die statistische Auffälligkeit über das Total der abgerechneten Leistungen, sondern die Art der Tarifanwendung: Ein Leistungserbringer, der einen Tarif nicht korrekt anwendet, muss nicht notwendigerweise statistisch durch erhöhte Durchschnittskosten auffallen. Zum Ausgleich des durch die falsche Tarifanwendung zu viel vergüteten Honorars wird eine Rückzahlungsforderung geltend gemacht. Der Fokus ist grundsätzlich auf sämtliche Leistungserbringer gerichtet. Aufgrund der Auswertung der konsolidierten Daten lassen sich Tarifanwendungsmissbräuche feststellen, die bei der Einzelrechnungskontrolle kaum eruiert werden können.


Datenbasis:
Die Datenbasis ist in erster Linie der Tarifpool der Schweizer Krankenversicherer, der von der Abteilung Statistik der SASIS AG betrieben wird. Der Tarifpool enthält die detaillierte Information, welche Tarifpositionen der verschiedenen Tarife (z.B. TARMED, Medikamente/SL, Analysenliste) von einem Leistungserbringer abgerechnet werden.

Zentrale Meldestelle für Unregelmässigkeiten

 

Zentrale Meldestelle für Unregelmässigkeiten

Die Krankenversicherer sind gesetzlich dazu verpflichtet, u.a. die Gesetzmässigkeit, die Tarifkonformität und die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu kontrollieren. In erster Linie nimmt tarifcontrolling selbst Recherchen und Analysen vor und stösst dabei auf Unregelmässigkeiten. Um das Kosteneinsparungspotential noch weiter auszuschöpfen, hat tarifsuisse ag eine zentrale Tarifcontrolling-Meldestelle ins Leben gerufen. Mit Hilfe dieser Meldestelle sollen insbesondere die Krankenversicherer beim Ausbau und der Intensivierung ihrer Abrechnungskontrollen unterstützt werden.


Melden Sie uns Ihre Feststellung mittels unten stehendem Formular:


PDF-Formular zur Meldung von Unregelmässigkeiten

HINWEIS: Das Formular ist im PDF-Format hinterlegt. Obwohl der Hinweis «Daten können nicht gespeichert werden» erscheint, kann das Formular über die Funktion Datei «drucken» und mit entsprechender Wahl des Formats «PDF» gespeichert und danach auch per E-Mail versendet werden.

 

tarifcontrolling@tarifsuisse.ch


oder:


tarifsuisse ag

Tarifcontrolling-Meldestelle

Römerstrasse 20

4502 Solothurn

tarifcontrolling

  • Die durch den jeweiligen Marktanteil limitierte Sicht in Bezug auf das Gesamtverhalten eines Leistungserbringers führt nicht selten dazu, dass der einzelne Krankenversicherer nur ungenügende oder keine Massnahmen ergreifen kann..
  • Um die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen, ist eine Überprüfung der Leistungserbringer unabdingbar. Die von santésuisse durchgeführten statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen vermögen zwar systematisch teure Ärzte zu entdecken, deren Kostenentwicklung zu beeinflussen und auch Rückforderungen durchzusetzen. Sie können jedoch falsche, missbräuchliche, ausreizende oder unwirtschaftliche Tarifanwendungen übersehen.

Neben den Krankenversicherern können sich alle Personen und Organisationen, die Unregelmässigkeiten bei einem Leistungserbringer feststellen, an die tarifcontrolling-Meldestelle wenden.

Nein. Das tarifcontrolling konzentriert sich ausschliesslich auf Unregelmässigkeiten bei der Leistungsabrechnung. Für Schlichtungen bei Problemen zwischen Patienten und Krankenversicherern ist die Ombudsstelle in Luzern zuständig:

Ombudsmann Krankenversicherung

Postfach 3565

6002 Luzern

Tel. deutsch 041 226 10 10

Tel. franz. 041 226 10 11

Tel. ital. 041 226 10 12

E-Mail: info@om-kv.ch  

Internet: http://www.ombudsman-kv.ch/

  • Ärztinnen und Ärzte
  • Apotheker und Apothekerinnen
  • Chiropraktiker und Chiropraktikerinnen
  • Hebammen
  • Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen: Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegefachleute, Logopäden, Ernährungsberater, Spitex
  • Laboratorien
  • Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen
  • Spitäler
  • Geburtshäuser
  • Pflegeheime
  • Heilbäder
  • Transport- und Rettungsunternehmen
  • Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte dienen
  • Für die Meldung von Verdachtshinweisen benützen Sie bitte das Formular «Meldung über einen Leistungserbringer». Vergessen Sie bitte nicht, mögliche Beweismittel (Rechnungen, Schriftenwechsel etc.) dem Formular beizulegen. Krankenversicherer liefern solche Informationen selbstredend in anonymisierter Form.
  • Neben den Angaben, die Sie uns über den Leistungserbringer zur Verfügung stellen, sind wir auch auf Angaben zu Ihrer Person angewiesen, um bei Fragen oder Unklarheiten mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu können. Falls Sie das nicht wünschen, können Sie uns Ihre Hinweise auch anonym mitteilen.
  • Verschärfte Rechnungskontrollen durch die Krankenversicherer
  • Rückforderungen von falsch oder zu viel abgerechneten Leistungen durch die Krankenversicherer vertreten durch tarifsuisse

Ansprechpartner